INTRODUCCIÓN

OSAMOC cobertura integral de salud para el trabajador y su familia

La Obra Social de la Asociación Mutual de los Obreros Católicos Padre Federico Grote (O.S.A.M.O.C. Rnos:0-340-5) provee la asistencia médica integral puesta al alcance de todos los afiliados titulares y su grupo familiar a cargo, estimulando la participación de los mismos, promoviendo la prevención de la enfermedad, la promoción y educación para la salud. La Obra Social procura, en un marco de respeto y compromiso, garantizar el acceso a todas las prestaciones médicas que necesiten sus beneficiarios. Nuestro compromiso es trabajar y ocuparnos permanentemente por la salud y el bienestar de todos los afiliados. A tal fin, informamos los servicios, las prestaciones asistenciales incluidas en el PMO y la nómina de prestadores que conforman nuestra cartilla médica.

Programa Médico Obligatorio (PMO)
El Programa Médico Obligatorio se refiere al conjunto de prestaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro de Salud a sus beneficiarios. El programa es de carácter obligatorio y determina la cobertura básica que brindará la Obra Social (Resolución N° 1991/2005 MS, sus complementarias y modificatorias).

COBERTURA
I) Atención Primaria de la Salud: El Programa Médico Obligatorio está basado en los principios de la atención primaria de la salud, entendiendo a la misma no sólo como la cobertura para el primer nivel de atención, sino y fundamentalmente como una estrategia de organización de los servicios sanitarios. Por lo tanto se sostienen los principios de privilegiar la preservación de la salud antes que las acciones curativas, y por tanto reforzar los programas de prevención, brindar una cobertura integral, es decir un abordaje biopsicosocial de los problemas de salud, asegurar un mecanismo integrado datención en los distintos niveles de prevención primaria, secundaria y terciaria, proveer de cuidados continuos a los beneficiarios, privilegiando la atención a partir de un médico de familia que sea el responsable de los cuidados de los beneficiarios, y donde los mismos tengan el derecho a conocer el nombre de su médico, así como los demás proveedores de servicios, obligándose a conocer y acompañar en forma integral a los pacientes en el cuidado de su salud, la recuperación de la misma y la rehabilitación. La Obra Social garantiza a la población beneficiaria, especialmente a la identificada con factores de riesgo, el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a los siguientes Programas Preventivos:
1.1. Plan Materno Infantil: Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento.
1.1. 1. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Todo con cobertura al 100%tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y específicas. Esta cobertura comprende:
a) Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige al resto de este PMO; psicoprofilaxis obstétrica, medicamentos exclusivamente relacionados con el embarazo, parto y puerperio con cobertura al 100%.
b) Infantil: Será obligatoria la realización perinatológica de estudios para la detección de la fenilacetonuria, hipotiroidismo congénito, enfermedad fibroquística del páncreas, biotinidasa; galactosemia, retinopatía del prematuro, hiperplasia suprarrenal congénita, Chagas y sífilis (Ley 26.279). A la semana de vida del recién nacido se efectuará y asentará en la ficha del neonato el control de audición por ruido, conforme lo determina la ley 25.415 para la detección temprana y atención de la hipoacusia Deberán cubrirse las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que ésta figure en el listado de medicamentos esenciales.
c) A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica.
1.2. Programas de prevención de cánceres femeninos: en especial de cáncer de mama y cuello uterino, diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones malignas. Siempre con la cobertura de las medicaciones que figuren en los protocolos del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Se excluyen de la cobertura todo tipo de tratamientos y/o protocolos de carácter experimental o en fase de prueba. Para la prevención del cáncer de útero se promueve el control ginecológico anual con la cobertura de un Papanicolaou anual a toda mujer que haya iniciado las relaciones sexuales o mayor de 18 años, sin límite de edad, e independientemente del resultado del mismo. Para la prevención del cáncer de mama se promueve la cobertura de una mamografía anual a toda mujer desde los 35 años de edad, o de menor edad con antecedentes oncológicos personales y/o familiares, sin límite de edad, e independientemente del resultado de la misma.
1.3. Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable: Se garantiza el acceso a la información sobre métodos anticonceptivos, asesoramiento y atención de la planificación familiar y/o patologías relacionadas. Cobertura del 100% en los medicamentos de uso anticonceptivo que se encuentran comprendidos en la norma de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable. Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre. Condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas. Anticoncepción Hormonal de Emergencia. Ligadura tubaria y vasectomía. Implante subdemico.
1.4. Programa de prevención cardiovascular: Se promueve la detección precoz de factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en los beneficiarios de 40 años o más sin patología cardiovascular detectada, promoviendo la realización de exámenes periódicos de salud de acuerdo a edad y riesgo.
1.5. Odontología preventiva: Detección de placa, aplicación de topicaciones de flúor, campañas de educación para la salud bucal, tratamientos preventivos.

II) Atención Secundaria: Los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar exclusivamente las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria nacional.
1. Especialidades:
•Anatomía Patológica •Anestesiología •Cardiología •Cirugía cardiovascular •Cirugía de cabeza y cuello •Cirugía general •Cirugía infantil •Cirugía plástica reparadora •Cirugía de tórax •Clínica médica •Dermatología •Diagnóstico por imágenes: Radiología, tomografía computada, resonancia magnética y ecografía. •Endocrinología •Infectología •Fisiatría (medicina física y rehabilitación) •Gastroenterología •Geriatría •Ginecología •Hematología •Hemoterapia •Medicina familiar y General •Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento •Nefrología •Neonatología •Neumonología •Neurología •Nutrición •Obstetricia •Oftalmología •Oncología •Ortopedia y traumatología •Otorrinolaringología •Pediatría •Psiquiatría •Reumatología •Terapia intensiva •Urología.
1.1. Las prestaciones a brindar son: la consulta en consultorio e internación y la consulta de urgencia y emergencia en domicilio. En los mayores de 65 años que no puedan movilizarse, se asegura la consulta programada en domicilio con un coseguro de $200 por cada visita. En todo otro grupo etario donde el paciente este imposibilitado de desplazarse, la auditoria médica del Agente del Seguro dispondrá la atención programada en domicilio. 1.2.Prácticas y estudios complementarios ambulatorios, diagnósticos y terapéuticos, considerando el material descartable y los medios de contraste como parte de la prestación autorizada a realizar.

III) Internación:Se asegura el 100% de cobertura en la internación en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). La cobertura se extiende sin límite de tiempo.

IV) Internación:
Se promueve que la atención en salud mental este a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados, con la obligada acreditación de la autoridad competente (Ley 26657). Se incluyen todas aquellas actividades de fortalecimiento y desarrollo de comportamientos y hábitos de vida saludables como forma de promoción de la salud en general y de la salud mental en particular.
1. Actividades específicas que tienden a prevenir comportamientos que puedan generar trastornos y malestares psíquicos en temas específicos como la depresión, suicidio, adicciones, violencia, violencia familiar, maltrato infantil. Los agentes del seguro propiciarán las prácticas de promoción de salud mental mediante el desarrollo de actividades acordes a las modalidades que consideren pertinentes para su población beneficiaria.
2. Prestaciones cubiertas: atención ambulatoria que incluye las modalidades de entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagogía, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja, psicodiagnóstico.
3. Internación: se cubrirán patologías agudas en la modalidad institucional u hospital de día, sin límite de tiempo.

V) Rehabilitación Los Agentes del Seguro de Salud darán cobertura ambulatoria para estimulación temprana, rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial. Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario

VI) Odontología Se asegura la cobertura por parte de los Agentes del Seguro de Salud, de las siguientes prácticas: Código 1.01 Consulta. Diagnóstico. Fichado y plan de tratamiento. Este código incluye examen, diagnóstico y plan de tratamiento. Se considera como primera consulta y comprende la confección de la ficha odontológica.
1.04 Consulta de urgencia. Se considera consulta de urgencia a toda consulta sin turno previo, que resuelva la demanda espontánea. El beneficiario una vez resuelta la urgencia podrá consultar a su odontólogo general para iniciar el tratamiento definitivo de la patología que lo afecte. No se contempla dentro de esa consulta la realización de prácticas no cubiertas, a excepción del cementado de puentes y coronas que no requieran de restauración protética.
2.01 Obturación de amalgama. Cavidad simple.
2.02 Obturación de amalgama. Cavidad compuesta o compleja.
2.04 Obturación con tornillo en conducto.Comprende el tratamiento de los tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la carie dental cuando la destrucción coronaria sea mayor que los dos tercios de la distancia intercuspídea. La obturación definitiva debe incluir, en menores de 18 años, el sellado de todas las superficies no tratadas. Será reconocida una única vez por pieza tratada.
2.05 Obturación resina autocurado. Cavidad simple.
2.06 Obturación resina autocurado. Cavidad compuesta o compleja
2.08 Obturación resina fotocurado sector anterior. Comprende la restauración de las piezas anteriores y vestibular de primeros.
2.09 Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores
3.01 Tratamiento endodóntico en unirradiculares.
3.02 Tratamiento endodóntico en multiradiculares.
3.05 Biopulpectomía parcial.
3.06 Necropulpectomía parcial o momificación.
En piezas que por causa técnicamente justificada no se pueda realizar el tratamiento endodóntico convencional.
5.01 Tartrectomía y cepillado mecánico. Está práctica no incluye el blanqueamiento de piezas dentarias. En pacientes mayores de 18 se cubrirá una vez por año.
5.02 Consulta preventiva. Terapias fluoradas Incluye Tartrectomía y cepillado mecánico, detección y control de la placa bacteriana, enseñanza de higiene. Se cubrirá hasta los 18 años y hasta dos veces por año. Comprende aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios
5.04 Consulta preventiva. Detección control de placa bacteriana, y enseñanza de técnicas de higiene bucal. Comprende enseñanza de técnicas de cepillado, uso de elementos de higiene ínter dentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa. Incluye monitoreo anual
5.05 Selladores de surcos, fosas y fisuras. Esta práctica se reconoce hasta los 15 años en premolares y molares permanentes.
5.06 Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias permanentes.
7.01 Consultas de motivación. Se cubrirá hasta los 15 años de edad e incluye la consulta diagnóstica, examen y plan de tratamiento. Comprende hasta tres visitas al consultorio.
7.02 Mantenedor de espacio. Comprende mantenedores de espacios fijos o removibles. Se cubrirá por única vez por pieza dentaria y en pacientes de hasta 8 años inclusive. Se incluye corona o banda y ansa de alambre de apoyo o tornillo de expansión.
7.03 Reducción de luxación con inmovilización dentaria.
7.04 Tratamientos en dientes temporarios con Formocresol. Cuando el diente tratado no este próximo a su exfoliación. También se cubrirá en piezas permanentes con gran destrucción coronaria.
7.05 Corona de acero provisoria por destrucción coronaria. Se cubrirá en piezas temporarias con tratamiento de formocresol o gran destrucción coronaria, cuando la pieza no se encuentre dentro del período de exfoliación. En primeros molares permanentes hasta los 15 años de edad
7.06 Reimplante dentario e inmovilización por luxación total.
7.07 Protección pulpar directa
8.01 Consulta de estudio. Sondaje, fichado, diagnóstico y pronóstico
8.02 Tratamiento de gingivitis.
Comprende tartrectomía, raspaje y alisado, detección y control de placa, topicación con flúor y enseñanza de técnicas de higiene bucal. Se cubrirá anualmente.
8.03 Tratamiento de enfermedad periodontal.
Comprende todos los cuadros periodontales e incluye raspaje y alisado radicular.Se cubrirá cada dos años
8.04 Desgaste selectivo o armonización aclusal.
9.01 Radiografía periapical. Técnica de cono corto o largo. Radiografía Bte-Wing.
9.02 Radiografía oclusal.
9.03 Radiografías dentales media seriada: de 5 a 7 películas.
9.04 Radiografías dentales seriada: de 8 a 14 películas.
9.05 Pantomografía o radiografía panorámica.
9.06 Estudio cefalométrico.
10.01 Extracción dentaria.
10.02 Plástica de comunicación buco-sinusal.
10.03 Biopsia por punción o aspiración o escisión.
10.04 Alveolectomía estabilizadora.
10.05 Reimplante dentario inmediato al traumatismo con inmovilización.
10.06 Incisión y drenaje de abscesos.
10.08 Extracción dentaria en retención mucosa.
10.09 Extracción de dientes con retención ósea.
10.10 Germectomía.
10.11 Liberación de dientes retenidos.
10.13 Tratamiento de la osteomielitis.
10.14 Extracción de cuerpo extraño.
10.15 Alveolectomía correctiva.
10.16 Frenectomía

VII) Medicamentos
Todos los contenidos del PMO en el rubro de medicamentos, tanto en lo que hace a los porcentajes de cobertura, como a la obligación de los prestadores contratados de prescribir por drogas genéricas (ley 25.649), ajustándose a los mecanismos de sustitución y precios de referencia establecidos en la normativa vigente. La cobertura de medicamentos para la atención ambulatoria es del 40%, conforme a la normativa del P. M. O. y la Res.310/04 MS, 758/04 MS y 82/05 MS, del 70% para las patologías crónicas prevalentes y del 100% para los medicamentos prescriptos en internación.Cobertura de medicamentos de alternativa terapéutica, según las recomendaciones de uso establecidas en el Anexo V. Cobertura del 100% a cargo de la Obra Social de: Eritropoyetina (tratamiento de la insuficiencia renal crónica), dapsona (tratamiento de la lepra), inmunoglobulina antihepatitis B (según recomendaciones de uso del Anexo III), drogas para el tratamiento de la tuberculosis, medicamentos anticonceptivos incluidos en los Anexos III y IV, anticonceptivos intrauterinos (dispositivos de cobre), condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas y levonorgestrel (Res. 232/2007- De acuerdo a la Res. 232/2007 MS.y al Implante Subdermico como método anticonceptivo (Res.29222019).

Medicamentos oncológicos.
En cuanto a cobertura de medicación no oncológica en pacientes oncológicos, será del 40%, a excepción del ondasetrón en el tratamiento de vómitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes, que se cubrirá al 100%. Diabetes Mellitus: cumpliendo con la ley 26.914 y las Res.1156/14 MS., 423/18 MSyDS y 76 4/18 MSyDS se cubren tratamientos con insulina, antidiabéticos orales, tirillas reactivas (100%) y todos aquellos insumos establecidos en la citada normativa. Miastenia Gravis: cobertura del 100% de Piridostigmina 60 mg (Res.791/99 MsyAS.) Cobertura al 100% de medicación oncológica y analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos, según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación. Cobertura al 100% de los medicamentos incluidos en Resoluciones Nros. 1747/05 MSyA, 1561/2012SSSalud, 1048/2014 SSSalud, 400/2016 SSSalud y 46/2017 SSSalud.Cobertura al 100% de los medicamentos destinados a los pacientes comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables. Cobertura al 100% de las prestaciones medico asistenciales contempladas en la Resolución 1561/2012 SSSalud, 1048/2014 SSSalud, 400/2016 SSSalud y 46/2017 SSSalud y las incluidas en los Anexos que conforman la Res. 1991/05 MS.

VIII) Otras coberturas
1. El cuidado paliativo es la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. Los objetivos aquí serán aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje psicosocial del paciente. La cobertura estará dada en función del marco general que marca el PMO.
2. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria: la cobertura será del 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La auditoría Médica establecerá la modalidad a ser cubierta según la necesidad individual de cada beneficiario.
3. Prevención y control de los trastornos alimentarios, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades vinculadas y toda la cobertura establecida en la ley 26396.
4. Conforme a lo establecido en la Resolución 742/09 SSSalud (Anexo I), se brinda la cobertura al conjunto de prestaciones básicas para el tratamiento de la obesidad.
5. De acuerdo a lo determinado en la Resolución 102/2011 MS, se brinda la cobertura para la detección. de la enfermedad celiaca, como así también la cobertura establecida en las leyes 26588 y 27.196 y la Res. 2894/2019.
6. Se asegura la cobertura de las prestaciones médicas comprendidas en la Ley de Identidad de Género N° 26743.
7. Se garantiza la cobertura integral para el acceso a los procedimientos y técnicas de reproducción médicamente asistida, quedando incluidos también el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo conforme lo establece la ley 26862.
8. Cobertura integral de leche medicamentosa para consumo de quienes padecen alergia a la proteína de la leche vacuna (APLV), así como también de aquellos que padecen desórdenes, enfermedades o trastornos gastrointestinales y enfermedades metabólicas.
9. Cobertura de aquellas prestaciones necesarias para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de las Dificultades Específicas del Aprendizaje (DEA).
10. La Obra Social cubre al 100% las transfusiones, a través de la donación gratuita y voluntaria de sangre.
11. Se asegura la cobertura de otoamplífonos al 100% en niños de hasta 15 años a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada beneficiario.
12. Con igual criterio que el anterior se asegura la cobertura de anteojos con lentes estándar, en un 100% a niños de hasta 15 años.
13. Prótesis y ortesis: la cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en ortesis y prótesis externas. Las protesis miogénicas o bioeléctricas tienen la cobertura del 100% de acuerdo a lo señalado en la Resolución N° 1561/2012-SSSalud, quedando sujeta la provisión de las mismas al cumplimiento de la fundamentacion diagnóstica, terapéutica y criterios generales establecidos en la citada Resolución. El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El Agente del Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, solo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La responsabilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional.
14. Los traslados son parte de la prestación que se realiza. La Auditoría Médica podrá autorizar otros traslados de acuerdo a la necesidad de los beneficiarios.

Procedimientos y metodologías para los programas de prevención y promoción: Los Programas de prevención incluidos en esta Cartilla son los de mayor importancia para la población beneficiaria. Se focalizan en la selección de grupos poblacionales y su posterior convocatoria, a fin de identificar factores de riesgo sanitario mediante: determinación de peso y talla, perímetro abdominal, índice de masa corporal, tensión arterial, glucemia y colesterol, Papanicolau, Mamografías, agudeza visual y evaluación odontológica. Se informa a los beneficiarios a través de material informativo gráfico, la importancia de la promoción, de la prevención y de la detección precoz de patologías crónicas prevalentes, facilitando el acceso y participación en los diversos programas en vigencia con el objetivo del diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de patologías tales como: enfermedades crónicas prevalentes, oncológicas, enfermedades de transmisión sexual y aquellas predominantes en las poblaciones de riesgo (embarazadas, niños y adolescentes). OSAMOC cumple con el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (PNGCAM) y el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SINAVE), a fin de garantizar la salud de la población y el control de los Grupos Vulnerables.

II PROCEDIMIENTOS
Credenciales: credenciales se gestionarán en las sedes de Atención Integral al Beneficiario. Para hacerse acreedor a la credencial deberá llenar la solicitud de afiliación con todos los datos y firmas correspondientes. Para acceder a todas las prestaciones y hacer uso de los servicios que brinda la Obra Social es indispensable la presentación de credencial y último recibo de sueldo. La credencial es de uso personal e intransferible.Centro de Atención Telefónica La Obra Social posee un centro de atención telefónica para esclarecer todo tipo de dudas tanto en la atención médica y domiciliaria como en traslados, en urgencias y emergencias. Comunicándose con nuestro centro de atención, OSAMOC pone a su disposición una línea gratuita 0800-220-7008 con el fin de responder a sus dudas y/o asesorarlo sobre centros médicos, centros de diagnóstico y tratamiento, atención odontológica, direcciones y teléfonos de clínicas adheridas.También puede consultar nuestra página web: www.osamoc.com.ar

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