Formularios

  1. Descargue e imprima la planilla.
  2. Entréguesela a su médico tratante para que la complete. Es importante que para solicitar la medicación o efectuar cualquier otro trámite, se complete la información solicitada. De esta manera, lograremos acortar los tiempos para la realización de su tratamiento.
  3. Envíe la planilla completa, firmada y sellada por el profesional a sur@osamoc.com.ar o bien, puede acercarse personalmente a Billinghurst 1669 (CABA) de Lunes a Viernes de 09:00 a 16:00 hs. En caso de enviarla por mail, por favor que sea una imagen bien escaneada, o en su defecto una fotografía bien centrada, con adecuada iluminación y legible.Por cualquier duda o consulta comunicarse al: 5263-7008 int. 7012
    4. Descargar

  1. Descargue e imprima la planilla.
  2. Entréguesela a su médico tratante para que la complete. Es importante que para solicitar la medicación o efectuar cualquier otro trámite, se complete la información solicitada. De esta manera, lograremos acortar los tiempos para la realización de su tratamiento.
  3. Envíe la planilla completa, firmada y sellada por el profesional a sur@osamoc.com.ar o bien, puede acercarse personalmente a Billinghurst 1669 (CABA) de Lunes a Viernes de 09:00 a 16:00 hs. En caso de enviarla por mail, por favor que sea una imagen bien escaneada, o en su defecto una fotografía bien centrada, con adecuada iluminación y legible. Por cualquier duda o consulta comunicarse al: 5263-7008 int. 7012
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  1. Descargue e imprima la planilla.
  2. Entréguesela a su médico tratante para que la complete. Es importante que para solicitar la medicación o efectuar cualquier otro trámite, se complete la información solicitada. De esta manera, lograremos acortar los tiempos para la realización de su tratamiento.
  3. Envíe la planilla completa, firmada y sellada por el profesional a sur@osamoc.com.ar o bien, puede acercarse personalmente a Billinghurst 1669 (CABA) de Lunes a Viernes de 09:00 a 16:00 hs. En caso de enviarla por mail, por favor que sea una imagen bien escaneada, o en su defecto una fotografía bien centrada, con adecuada iluminación y legible. Por cualquier duda o consulta comunicarse al: 5263-7008 int. 7012
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  1. Descargue e imprima la planilla.
  2. Entréguesela a su médico para que la complete. Es imprescindible que complete todos los datos solicitados, el caso de omitir información sobre el tratamiento (droga, dosis diaria, diagnóstico) podría generar que no pueda acceder al descuento.
  3. Envíe la planilla completa, firmada y sellada por el profesional a consultas@osamoc.com.ar o msconsultas@osamoc.com.ar o entréguela en Billinghurst 1669 (CABA) de Lunes a Viernes de 09:00 a 16:00 hs. En caso de enviarla por mail, por favor que sea una imagen bien escaneada, o en su defecto una fotografía bien centrada, con adecuada iluminación y legible.
  4. Deberá presentar una actualización de esta planilla una vez al año (contando desde la fecha en que la presentó). Si su médico realizara algún cambio en su tratamiento, deberá presentar una nueva planilla con dicha modificación.
  5. En la presente planilla no se deberían incluir medicamentos para el tratamiento de la diabetes, ya que dichos tratamientos cuentan con una planilla específica. También cuenta con un formulario específico las indicaciones para planificación familiar (anticonceptivos).
  6. Debe tener en cuenta que la cobertura de la obra social se basa en la resolución 310/04 y sus modificatorias, y en base a la misma se dará el porcentaje de descuento. Se destaca que no toda medicación para tratamiento de patologías crónicas tendrá descuento, sino solo las que indique la mencionada resolución y/o defina la auditoría médica.
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  1. Descargue e imprima la planilla.
  2. Entréguesela a su médico para que la complete. Es imprescindible que complete todos los datos solicitados, el caso de omitir información sobre el tratamiento podría generar que no pueda acceder al descuento.
  3. Envíe la planilla completa, firmada y sellada por el profesional a consultas@osamoc.com.ar o msconsultas@osamoc.com.ar o entréguela en Billinghurst 1669 (CABA) de Lunes a Viernes de 09:00 a 16:00 hs. En caso de enviarla por mail, por favor que sea una imagen bien escaneada, o en su defecto una fotografía bien centrada, con adecuada iluminación y legible.
  4. Deberá presentar una actualización de esta planilla una vez al año (contando desde la fecha en que la presentó). Si su médico realizara algún cambio en su tratamiento, deberá presentar una nueva planilla con dicha modificación.
  5. Una vez presentada y aceptada la planilla, su médico le podrá recetar medicación para hasta 3 (tres) meses, que usted podrá retirar junta.
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Información requerida
  • Resumen de Historia Clínica:
    • Antecedentes
    • Estadificación
    • Terapias previas
    • Estado actual
    • Estatus funcional
  • ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
  • Fecha de última recaída o progresión
  • Sitio de Metástasis:
    • Hígado
    • Pulmón
    • SNC
    • Ganglionar
    • Óseo
    • Serosas
    • Otros
  • Tratamientos Previos: (según tipo de cáncer)
  • Esquema de quimioterapia concomitante
  • Estrategia - Línea terapéutica:
    • Adyuvancia - Neoadyuvancia
    • Primera línea estadio avanzado
    • Segunda línea estadio avanzado
    • Tercera línea estadio avanzado
  • Estadificación actual:
    • I
    • II
    • III
    • IV
    • No aplica
  • Informe de Anatomía Patológica
  • Marcadores tumorales
  • Estudios complementarios:
    • TAC
    • PET
    • RNM
    • Centellograma
    • Colonoscopia